groupe d'infectiologie pédiatrique
ATB en pediatrie au Bénin
Antibiothérapie en infectiologie pédiatrique
Groupe d’Infectiologie Pédiatrique de la Sobeped
Dr Florence Alihonou, Pédiatre, CNHU HKM, Cotonou
Dr Sandra Yamadjako, Pédiatre, Centre Hospitalier Mont de Marsan, France
Dr Annick Amoussou, Néphro-Pédiatre, CHUZ Suru Léré, Cotonou
Dr Raïmath Bio Nigan, Pédaitre, CHU MEL, Cotonou
Dr Ghislaine Bogninou, Pédiatre, HZ Dassa, Dassa-Zoumé
Dr Gilles Bognon, Pédiatre, CHUD OP, Porto-Novo
Dr Josiane Houansou, Pédiatre, Clinique Bonne Espérance Porto-Novo
Dr Omoyélé Ladipo, Pneumo pédiatre, CHU MEL Cotonou
Dr Natacha Nouwakpo, Pédiatre CHD Zou Collines, Abomey
Dr Anatou Yakoubou, Pédiatre, CHU MEL Cotonou
Dr Lutécia Zohoun, Pédaitre, CNHU HKM, Cotonou
Dr Julien Didier Adedemy, Pédiatre, CHUD BA, Parakou, Vice Président du groupe
Dr Gratien Godonou Sagbo, Pédiatre, CHUD OP, Porto Novo, Président du Groupe
Sommaire
- Antibiothérapie dans les angines
- Antibiothérapie dans les rhinopharyngites
- Antibiothérapie dans les bronchites
- Antibiothérapie dans les pneumonies et pleuropneumopathies
- Antibiothérapie dans les méningites purulentes de l’enfant, du nourrisson et du nouveau-né
- Antibiothérapie dans le sepsis chez l’enfant
- Antibiothérapie dans les infections ostéoarticulaires chez l’enfant
ANTIBIOTHERAPIE DANS LES ANGINES
L’angine ou amygdalite est une infection des amygdales. Elle est souvent douloureuse et fébrile.
I. Diagnostic positif
==> Il repose sur des éléments cliniques qui associent
- Fièvre de niveau variable
- Odynophagie +/- diminution prise alimentaire
- Notion de contage : contexte viral, contage d’angine
- Amygdales congestives +/- enduit blanchâtre détachable à l’abaisse-langue
- Signes inconstants : adénopathies cervicales sensibles
==> Eléments paracliniques
- TDR : test de diagnostic rapide pour le Streptocoque du groupe A
- Culture prélèvement pharyngé
Elle n’est plus réalisée en pratique ; elle est éventuellement utile dans 2 situations
– Echec thérapeutique à 72 heures d’évolution
– Négativité du TDR et facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu
Orientation étiologique
Les angines virales sont les plus fréquentes : adénovirus, virus influenzae et parainfluenzae, VRS, EBV….
Les angines bactériennes sont liées avant tout à Streptococcus pyogenes surtout le streptococque β-hémolytique du groupe A (SGA), les autres bactéries isolées dans les prélèvements de gorge n’ont habituellement aucun rôle pathogène.
Angine virale | Angine à SGA | |
Epidémiologie |
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Anamnèse |
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Clinique |
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II. Traitement
2-1 Prise en charge thérapeutique
==> Antibiothérapie
Situations cliniques Cibles bactériologiques | Antibiotiques préférentiels | Alternatives en cas d’allergies |
Angines TDR – | Pas d’antibiotique | Pas d’antibiotique |
Angines TDR + | Amoxicillline (PO) 50 mg/kg/j en 2 prises Maximum (2g/jour) Durée de traitement 6 jours | Cefpodoxime (PO) 8mg / kg / j en 2 prises (maximum 400 mg / j) Durée de traitement
Ou Azithromycine (PO) 20 mg/kg/jour en 1 prise Durée du traitement 3 jours |
En cas d’absence de TDR, suivre les critères de d’identification des angines à SGA
2.2 Evolution
==> Favorable
La guérison est habituelle en quelques jours : régression signes généraux (fièvre) et fonctionnels (odynophagie)
==> Défavorable : échec antibiothérapie initiale et complications
La persistance des symptômes à 72 heures doit conduire à réexaminer l’enfant et à pratiquer un nouveau prélèvement microbiologique en cas de persistance des signes oropharyngés
- Causes d’échec d’éradication du SGA dans le traitement des angines
- Mauvaise compliance au traitement
- Réinfection à partir de l’entourage en fin de traitement
- Interférence bactérienne
- Complications
- Complications locorégionales : à rechercher devant des signes tels que : trismus, torticolis, odynophagie sévère => Scanner à la recherche :
Phlegmon péri – amygdalien
Abcès rétropharyngé ou parapharyngé
Situations cliniques Cibles bactériologiques | Antibiotiques préférentiels | Alternatives en cas d’allergies |
Abcès retro ou parapharyngé SGA SASM S. pneumoniae Fusobacterium sp Bacteroïdes sp | Amoxicilline- Acide clavulanique (IV) 150 mg / kg / j en 3 IVL (maximum 4 g / j) Durée (à discuter avec les ORL et ce en fonction de l’évolution et du germe) | Cefotaxime 200 mg / kg en 3 IVL (maximum 12 g / j) + Métronidazole 30 mg / kg / j en 2-3 IVL (maximum 1,5 g / j) |
2. Complications générales (exceptionnelles)
- Contamination d’un sujet à risque (varicelle) par SGA : fasciite, choc toxique streptococcique
- Syndromes post streptococciques : RAA, Glomérulonéphrite aiguë
Sources
Synthèse des travaux du groupe d’infectiologie de la SOBEPED
Guide ATB SOMIPEV/GPIP
Les référentiels des collèges Pédiatrie : 8ème édition A. Bourrillon
ANTIBIOTHERAPIE DANS LES RHINOPHARYNGITES
La rhinopharyngite est définie comme une atteinte inflammatoire du pharynx (cavum) et des fosses nasales.
I. Diagnostic positif
C’est un diagnostic essentiellement clinique qui associe:
- Rhinite :
- Toux parfois émétisante ;
- Pharyngite ;
- Signes associés inconstants :
- Fièvre généralement modérée (autour de 38,5°C) ;
- Adénopathies sous-angulo-maxillaires bilatérales ;
- Otite congestive (fréquente et d’origine virale).
II. Diagnostic étiologique
Il s’agit d’une pathologie infectieuse et exclusivement virale.
Les principaux virus : rhinovirus, VRS, coronavirus, virus influenzae et parainfluenzae
III. Complications
La rhinopharyngite est une affection bénigne mais des complications restent possibles : il s’agit principalement de complications bactériennes
- OMA purulente ;
- Conjonctivite purulente ;
- Sinusite aigüe (plus rare).
IV. Traitement
4.1 Orientation
Il s’agit d’une pathologie bénigne, de prise en charge en ambulatoire.
Aucune mesure d’isolement spécifique n’est requise.
Pas d’éviction de collectivité.
4.2 Prise en charge thérapeutique
Elle repose sur un traitement symptomatique
- Désobstruction rhinopharyngée (DRP avec du sérum physiologique)
- Antipyrétique
Une antibiothérapie par voie générale ou locale n’est pas justifiée
4.3 Rares indications de l’antibiothérapie
Elle n’est indiquée qu’en cas de complications bactériennes (
- OMA
- Sinusite maxillaire
- ethmoïdite
Tableau : traitement des complications
Situations cliniques Cibles bactériologiques | Antibiotiques préférentiels | Alternatives en cas d’allergies |
OMA purulente Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae H. influenzae Autres bactéries M. catarrhalis S. pyogenes | Amoxicilline (PO) 80 à 100 mg / kg / j en 2 prises par jour (maximum 3 g / j) Durée de traitement – 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées – 5 j > 2 ans | CEFPOXIME (PO) 8 mg / kg / j en 2 prises (maximum 400 mg/jour) Durée de traitement – 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées – 5 j > 2 ans |
OMA après échec d’un premier traitement Cibles essentielles du traitement H. influenzae S. pneumoniae | Échec après 1er traitement par:
AMOXICILLINE => CEFPODOXIME (PO) =>
AMOX-AC.CLAV => | Seconde intention AMOX-AC. CLAV (PO) 80 mg / kg / j en 2 prises (Maximum 3 g / j) OU CEFPODOXIME (PO) 8 mg / kg / j en 2 prises (max 400mg/jour) AMOXICILLINE (PO) 150 mg/kg en 3 prises (10 j)
CEFTRIAXONE 50 mg / kg / en 1 inj (IV ou IM) (3 jours) si possible après paracentèse |
Sinusite maxillaire ou frontale Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae H. influenzae Autres bactéries : M. catarrhalis Autres bactéries M. | AMOXICILLINE (PO) 80 à 100 mg / kg / j en 2 prises par jour (maximum 3 g / j) Durée de traitement 10 jours | CEFPODOXIME (PO) 8 mg / kg / j en 2 prises (maximum 400 mg / j) Durée de traitement 10 jours |
Ethmoïdite S. pneumoniae H. influenzae Peptostreptococcus S.aureus Fusobacterium Nécrophorum Formes habituelles (Stade 2 et 3 de Chandler Hubert) | AMOX-AC. CLAV: 150 mg / kg / j en 3 IVL (maximum 4 g / j) Durée de traitement 10 – 14 jours | CEFOTAXIME 200 mg/kg/j IVL |
Tableau : Relais oral selon la molécule utilisée initialement en IV
Antibiotique initial | Relais par voie orale |
Amoxicilline : 150-200 mg / kg / j en 3-4 IVL
Amox-ac.clav : 150 mg / kg / j IV en 3-4 IVL Céfotaxime : 200 mg / kg /j en 3-4 IVL ou Ceftriaxone : 75 mg / kg / j en 1 IVL | Amoxicilline : 100 mg / kg / j en 3 prises Amox-ac.clav : 80 mg / kg / j en 3 prises -Absence d’allergie aux pénicillines : amox-ac. clav : 80 mg / kg / j en 3 prises – Allergie aux pénicillines : Céfalexine *: 100 mg/j en 3 prises Cefpodoxime-proxétil** : 8 mg/kg/jour en 2 prises |
ANTIBIOTHERAPIE DANS LES BRONCHITES
La bronchite aiguë est un processus inflammatoire transitoire de la muqueuse bronchique. Elle est la conséquence d’une infection aiguë (souvent descendante, rhino-pharyngo-laryngo-trachéo-bronchique)
I. Diagnostic positif
- Symptômes les jours précédents, d’une infection virale des voies aériennes supérieures (rhinite, rhinopharyngite)
- Manifestations cliniques :
- toux, initialement non productive, « sèche », puis grasse, parfois émétisante, responsable de vomissements contenant du mucus
- fièvre inconstante, généralement peu élevée et dure 3 à 5 jours
- dyspnée absente ou modérée
- auscultation pulmonaire normale au début, peut retrouver des râles bronchiques ou sous-crépitants diffus à la phase sécrétante
- Aucun examen complémentaire n’est justifié
II. Diagnostic étiologique
Il s’agit d’une pathologie infectieuse et majoritairement virale.
Les virus les plus fréquents sont : virus influenzae A et B, virus para-influenzae 1 et 2, virus respiratoire syncytial (VRS), rhinovirus, adénovirus, coronavirus, paramyxovirus.
Plus rarement, des bactéries peuvent être incriminées. La persistance d’une toux au-delà de 3 semaines sans intervalle libre fait suspecter une coqueluche, une bronchite bactérienne persistante, une toux post infectieuse (mycoplasme pneumoniae).
Cas particulier de la bronchite bactérienne persistante
L’inhibition des processus de défense anti-inflammatoire par les virus peut aboutir à une surinfection bactérienne, avec production de biofilms et altération de la clairance muco-ciliaire responsables d’une bronchite bactérienne persistante (protracted bronchitis des Anglo-Saxons). Elle est évoquée devant :
- Toux persistante sans tendance à amélioration, grasse et/ou productive sans intervalle libre depuis au moins 4 semaines, le plus souvent chez l’enfant jeune (< 5 ans)
- Absence d’anomalie clinique habituellement et à la Rx pulmonaire
Bactéries responsables : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
III. Traitement
Prise en charge symptomatique
Elle consiste en :
- désobstructions nasales pluriquotidiennes au sérum physiologique en cas d’encombrement nasal
- hydratation régulière
- antipyrétique si fièvre (paracétamol par voie orale en monothérapie)
- pas lieu de prescrire d’antitussifs (la toux est un mécanisme réflexe de protection des voies aériennes)
NB : contre-indication chez le nourrisson : les mucolytiques, les mucofluidifiants, l’hélicidine, le fenspiride et les sirops antihistaminiques H1 de première génération utilisés dans le traitement de la toux
Rares indications de l’antibiothérapie
- Bronchite bactérienne persistante
AMOXICILLINE + AC. CLAV (PO) 80 mg / kg / j en 3 prises par jour (maximum 3 g / j) pendant 2 semaines
2. Coqueluche
Les deux seuls macrolides de référence contre Bordetella pertussis sont :
AZITHROMYCINE 20 mg/kg/j (maximum 500 mg/ jour) pendant 3 jours
CLARITHROMYCINE 15 mg/kg/j (maximum 500 mg x 2 / jour) pendant 7 jours.
Sources :
Synthèse des travaux du groupe d’infectiologie de la pédiatrie
Guide SOMIPEV GPIP 2023
Documents pédiatrie
ANTIBIOTHERAPIE DANS LES PNEUMONIES ET PLEUROPNEUMOPATHIES
La pneumonie aigue se définit comme une infection des poumons qui peut être due à des virus, des bactéries, des parasites ou des champignons.
1-Diagnostic positif
L’évocation clinique se fait sur une fièvre associée à au moins un des éléments suivants :
- tachypnée avec comme valeurs normales de fréquence respiratoire :
- tirage sous costal
- anomalies auscultatoires (diminution du MV et/ou râles crépitants)
La confirmation radiologique est faite sur
- opacité à la radiographie de thorax de face
- images évocatrices à l’échographie thoracique
NB : Echographie pleurale précisera pour épanchement pleural : siège, épaisseur, cloisons
2-Diagnostic de gravité
- signes généraux de danger : incapacité de têter ou de boire, convulsions, coma
- signes de gravité : âge < 6 mois, oxygénodépendance, épanchement pleural, atteinte radiologique étendue, terrain (immunodépression, drépanocytose, asthme, pneumopathies à répétition, cardiopathie)
3-Diagnostic étiologique des pneumonies bactériennes
Bilan
- Hemoculture + ATB
- NFS plaquettes, CRP (valeur prédictive négative)
- Bilan TBC : BAAR + Gen-Xpert
Eléments cliniques d’orientation étiologique
- Herpès labial, OMA : Streptococcus pneumoniae
- OMA + conjonctivite : Haemophilus influenzae type b
- Myringite (inflammation non purulente d’origine infectieuse du tympan), arthralgies, éruption cutanée (érythème polymorphe) : Mycoplasma pneumoniae
- Staphylococcie cutanée, abcès: Staphylococcus aureus
- Varicelle concomitante : Streptocoque A ou Staphylococcus aureus
4-Traitement
L’antibiothérapie probabiliste doit tenir compte des bactéries isolées dans ces infections, d’où la nécessité de promouvoir et poursuivre une surveillance épidémiologique de ces bactéries impliquées (au moins dans les formes graves conduisant aux hospitalisations).
Les infections pleuro-pulmonaires graves représentent des urgences thérapeutiques justifiant le plus souvent une hospitalisation et des antibiotiques par voie intraveineuse.
4.1-Traitement en ambulatoire possible (pneumonie simple)
Traitement symptomatique
Pas d’AINS
Paracétamol : 60 mg/kg/24h
Antibiothérapie
Avant 3 ans ou tableau clinique « bruyant » :
Cibles essentielles du traitement : Streptococcus pneumoniae,+ Haemophilus influenzae
- Amoxicilline : 100 mg/kg/j per os en 3 prises pendant 5-7 jours
- Amoxicilline-ac. clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises pdt 7 jours surtout si OMA associée
Après 3 ans et ou tableau peu fébrile, bon état général, échec de l’amoxicilline avant admission faisant évoquer bactéries atypiques :
Cibles essentielles du traitement :Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
- Clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 à 10 jours
OU
- Josacine 50 mg/kg/ j en 2 prises pendant 14 jours
OU
- Azithromycine (si pneumocoque exclu) 20 mg/kg/j PO en 1 prise pendant 3 jours
4.2-Traitement en hospitalisation pour pneumonie sévère
Traitement symptomatique
- Oxygénothérapie si SaO2 < 94% à l’éveil ou < 92% dans le sommeil ou support respiratoire (CPAP, VNI, etc…)
- Paracétamol 15 mg/kg/6h
- Hydratation parentérale à 80 cc/kg/j en cas de détresse sévère et ou coma.
Traitement ATB
Antibiothérapie de 1ère intention
Amoxicilline à 150 mg/ kg/ jour en 3 injections pendant au moins 5 jours + Gentamycine 5 mg/ kg/jour pendant 72h (à poursuivre sur 5 jours si état clinique sévère)
OU
Amoxicilline-ac clavulanique à 150 mg/ kg/ jour en 3 injections pendant au moins 5 jours + Gentamycine 5 mg/ kg/jour pendant 72h (à poursuivre sur 5 jours si état clinique sévère).
OU
Céfotaxime 150 mg /kg/jour en 3 injections pendant au moins 5 jours (Si disponibilité, privilégier Cefuroxime 100 mg/kg/jour toutes les 6 heures) + Gentamycine 5 mg/ kg/jour pdt72h (à poursuivre sur 5 jours si état clinique sévère).
NB : Relais per os par amoxicilline-ac clavulanique 80- 100 mg/kg/ dans tous les cas ci-dessus.
Antibiothérapie de 2ème intention
Si échec thérapeutique :
Céfotaxime 150-200 mg /kg/jour en 3 injections + Vancomycine 60 mg/kg/jour en 4 injections pendant au moins 5 jours.
- 3-Traitement en hospitalisation pour pleuropneumopathie
Cibles essentielles
- pneumoniae
- pyogenes (ou streptocoque du groupe A)
- aureus Méti-S (SASM)
- +S. aureus Méti-R (SARM)
- Amoxicilline-ac clavulanique à 150 mg/ kg/ jour en 3 injections (ou Céfotaxime 150-200 mg /kg/jour en 3 injections en alternative) pendant 2 à 4 semaines + Gentamycine 5mg/kg/jour pendant 5 jours.
- Réévaluation après 72 h et si pas de mieux ou d’emblée si Staphylococcus aureus, adjonction de Vancomycine 60 mg/kg/jour en 4 injections.
ATTENTION : TOUJOURS RE-EVALUER APRES 72 H DE TRAITEMENT
Documents utilisés :
- Synthèse des travaux du groupe d’infectiologie de la pédiatrie
- Guide SOMIPEV GPIP 2023
- Guide GPIP 2016
- Protocole prise en charge pneumonie du service de pédiatrie CHUMEL
ANTIBIOTHERAPIE DANS LES MENINGITES PURULENTES DE L’ENFANT, DU NOURRISSON ET DU NOUVEAU-NE
La méningite purulentes est la pénétration et la multiplication des germes pyogènes responsable de l’inflammation des méninges et des espaces sous-arachnoïdiens chez le nouveau-né, le nourrisson ou le grand enfant.
1-Signes cliniques
1-1 Chez le grand enfant : L’évocation clinique se fait sur une fièvre associée à aux céphalées, aux vomissements (en jet ou non), à la photophobie et aux signes d’irritation méningées :
- raideur de la nuque ou équivalents (position en chien de fusil, dos tourné à une source de lumière, signe de Kernig ou de Brudzinski)
1-2 Chez le nourrisson, signes moins évidents faits de :
- Nourrisson irritable, algique ou grognon,
- Pleurs incessants, refus de téter, fièvre et convulsions (ou équivalents),
- Vomissements diarrhées et anorexie (associés aux autres signes ou pas),
- Fontanelle antérieure bombée en dehors des cris (examiné en position assise),
- Hypotonie axiale (ne tient pas la tête, chez le nourrisson qui l’avait déjà acquis),
- Rechercher un foyer ORL probable
1-3 Chez le nouveau-né :
- Pleurs incessants, refus de téter, fièvre et convulsions (équivalents à type de fixité du regard, regard en coucher du soleil, mouvements de pédalage, mâchonnements, attitude de boxeur),
- Somnolence inhabituelle,
- Fontanelle antérieure bombée,
- Tout trouble neurologique,
Quelque soit l’âge, le diagnostic doit facilement être évoqué devant tout symptôme neurologique (troubles de la conscience, pouvant aller jusqu’au coma, convulsion) évoluant dans un climat fébrile.
Quelque fois, l’enfant peut être vu au stade de complications : arthrite ou tuméfaction articulaire sans notion de traumatisme.
2- Signes paracliniques
2-1 Ponction lombaire : 5 caractéristiques doivent être recherchées, mais ne pas les attendre toutes avant de démarrer son traitement.
- Aspect macroscopique du LCR (LCS) peut être louche, « eau de riz », soit clair au début
- Cytologie du LCS : le nombre d’éléments supérieur à 10/mm3 chez le nourrisson et le grand enfant et 20/mm3 chez le nouveau-né à prédominance polynucléaires altérés. La formule peut être à majorité lymphocytaire au tout début ou si l’enfant était déjà sous antibiotique pou si la méningite a été décapitée par des antibiotiques.
- Biochimie : protéinorrachie augmentée au-delà de 0,5 G/L et glycorrachie diminuée (inférieure à la moitié de la glycémie concomitante)
- Bactériologie : examen direct doit être toujours pratiqué même si la cytologie est normale. Culture positive vers la 24 heure le plus souvent. L’antigénémie soluble : réponse quasi instantanée. Recherche possible pour Haemophilus, Méningoque A et C et Pneumocoque.
Autre examen selon le contexte : Hémoculuture.
2-2 Germes possibles :
Après 3 ans :
Neisseria meningitidis (méningocoque) : grands enfants souvent en petites épidémies familiales ou dans les collectivités. Elle est encore appelé méningite cérébro-spinale du fait de son caractère épidémique. C’est un germe Cocci Gram négatif. Les sérotypes fréquents en Afrique de l’Ouest, dans la ceinture de Lapeysonie et chez nous sont le A, C, W 135 et le Y. son évolution peut se complique de purpura fulminans qui nécessite une prise en charge en milieu de soins intensifs ou en réanimation.
Il existe un vaccin qui protège les enfants exposés.
Haemophilus influenzae type b : chez le nourrisson et le petit enfant. Il est un bacille Gram négatif et souvent de plus en plus d=sécréteur de bêta lactamase. Les complications sont également fréquentes. Il existe un vaccin conjugué disponible dans le PEV du Bénin.
Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : toujours grave en cas d’atteinte méningée avec risque de cloisonnement du LCS intra-cérébral secondaire à l’intense réaction inflammatoire de fibrino-formation. C’est Diplocoque Cocci Gram positif. Il touche le petit enfant, le grand, le splénectomisé et le drépanocytaire homozygote.
Il existe également un vaccin conjugué dans le PEV.
Staphylococvus aureus (Staphylocoque) : survient souvent en cas de complications des interventions neurochirurgicales ou autres.
Salmonelles : chez le drépanocytaire, le dénutri ou l’immunodéprimé.
Chez le nouveau-né :
E coli : un des germes retrouvé dans les infections néonatales et dans les sepsis du nouveau-né.
Klebsiella pneumoniae : également fréquents dans les infections néonatales et surtout dans les sepsis néonataux en cas d’hospitalisations longues.
Streptococcus beta hémolytique du groupe B : germe fréquent dans les infections néonatales de par le monde.
Listéria monocytogenes : Incriminé dans les infections néonatales dans les pays développés, ce germe est rarement retrouvé dans les études bactériologiques néonatales africaines et au Bénin. Toutefois, il faut continuer par rester vigilant.
3- Traitement curatif des méningites
A l’heure actuelle, l’objectif est d’obtenir la guérison sans séquelles des méningites purulentes du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant. Les céphalosporines de Troisième génération sont une arme thérapeutique remarquable, mais il y a nécessité de faire le diagnostic le plus précoce possible.
La prise en charge doit se faire en milieu de soins intensifs avec respect strict des consignes de soins et des horaires d’administration des médicaments.
But :
- Stériliser le foyer méningé (LCR)
- Eviter les complications et séquelles
- Si elles surviennent, les traiter
Moyens :
Antibiotiques :
- Céphalosporines de 3ème génération
- Amoxicilline
- Aminosides
- Quinolones
- Vancomycine
Autres traitements :
- Antipyrétiques
- Solutés et ions
- Oxygénation
Indications (voir tableau)
Le traitement est débuté en attendant les résultas de la microbiologie et de l’antibiogramme au besoin. Puis ce traitement est alors adapté selon les résultats de l’antibiogramme.
Indication | 1ère intention | En 2ème intention | Observation |
Pas de germe au direct | Céfotaxime 50 mg/kg x 4/j IVL ou Ceftriaxone 50mg/kg x 2/jour | Ciprofloxacine 10 mg/kg x 3/j IVL + Vancomycine 15 mg/kg x 4/j IVL (60’) | L’absence de germe à l’examen direct est un fort argument en faveur du Méningocoque |
S. pneumoniæ (Cocci à Gram + en diplocoque au direct) | Céfotaxime 75 mg/kg x 4/j IVL ou Ceftriaxone 50mg/kg x 2/jour | Vancomycine (2) 15 mg/kg x 4/j IVL (60’) + Rifampicine 10 mg/kg x 4/j IVL (60’) (1) | (1) Ajouter Vancomycine 15 mg/kg x 4/j IVL (60’) Si CMI > 0,5 mg/l à la vancomycine peut aussi être administrée en continue à la dose de 60 mg/kg/J. Il est impératif de faire une dose de charge de 15 mg/kg |
Neisseria meningitidis (Cocci Gram – au direct) | Céfotaxime 50 mg/kg x 4/j IVL ou Ceftriaxone | Ciprofloxacine 10 mg/kg x 3/j IVL | |
H. influenzæ b (petit bacille à Gram – au direct) | Céfotaxime 50 mg/kg x 4/j IVL ou Ceftriaxone | Ciprofloxacine 10 mg/kg x 3/j IVL (60’) | |
L. monocytogenes | Amoxicilline 50 mg/kg x 4/j IVL + Gentamicine 4 mg/kg x 2 IV 30’ fois/J + Gentamicine 4 mg/kg x 2 IV 30’ | Vancomycine 15 mg/kg x 4/j IVL (60’) ou Trimethoprime sulfamethoxazole à la dose de 20 mg/kg (de trimethoprime) 2 à 4 fois/J + Gentamicine 4 mg/kg x 2 IV 30’ | Au Bénin, l’usage du Triméthoprime sulfamethoxazole dans le VIH l’a rendu inapte dans le contexte thérapeutique des méningites purulentes |
Escherichia coli (Bacille à Gram – au direct) | Céfotaxime 50 mg/kg x 4/j IVL Ciprofloxacine ₋ 5 premiers jours du traitement: 20 mg/kg/j IVL dans la première semaine de vie ₋ 30 mg/kg/j au- delà | En cas de méningite à E. coli producteur de ß-lactamase à spectre étendu le céfotaxime doit être remplacé par Méropenème 40 mg/kg x 3/j IV | |
K. pneumoniae | idem | ||
Streptocoque du groupe B | Amoxicilline 50 mg/kg x 4/j IVL + Gentamicine 5 mg/kg x 1, IV 30’ | Céfotaxime 50 mg/kg x 4/j IVL + Gentamicine 5 mg/kg x 2 IV 30’ | |
4- Surveillance du traitement
Eléments de surveillance clinique
Etat de conscience, état neurologique, Température, FC, FR, diurèse, PC chez le (nourrisson et le nouveau-né),
Eléments de surveillance paraclinique
ECB LCS 48 heures pour vérifier l’efficacité du traitement, ECB du LCS à 10 jours de traitement pour vérifier la guérison (GB dans le LCS inférieur à 10/mm3) ;
ETF chez le nourrisson (fontanelle ouverte) et le nouveau-né
EEG si nécessaire
5- Critères de guérison
- Apyrexie de 5 jours consécutifs
- Etat neurologique normal
- ECB du LCS avec moins de 10 leucocytes/mm3
- Glycorrachie et protéinorrachie normales
- Absence de germes
- ETF normal chez le nourrisson
- EEG normal chez le nourrisson
ATTENTION : TOUJOURS RE-EVALUER APRES 48 H DE TRAITEMENT ET MAINTENIR UNE SURVEILLANCE RIGOUREUSE ET RAPPROCHEE
Documents utilisés :
- Synthèse des travaux du groupe d’infectiologie de la pédiatrie.
- SOMIPEV GPIP. Guide d’antibiothérapie pédiatrique 2023
- Société Française de Pédiatrie. Guide de prescription d’antibiotique en pédiatrie GPIP 2016 ;Vol 23-hors série 3, p S1-S55.
- Faverge B. Conduite à tenir en Pédiatrie. Sauramps médical. Paris 1994
Antibiothérapie dans le sepsis chez l’enfant
1- Définition du sepsis
C’est l’agression de l’organisme par un pathogène (bactérie, virus, parasite, et rarement champignon) avec une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital, secondaire à une réaction inappropriée de l’hôte face à l’infection. C’est la dysfonction d’organe qui différencie l’infection du sepsis.
2- Diagnostic
2-1 Clinique
- Syndrome de réponse inflammatoire systémique (hypothermie < 36°3C ou hyperthermie > 38°2C, tachycardie, polypnée)
- Foyer infectieux patent ou suspecté
- Insuffisance circulatoire, oligurie, troubles neurologiques, ictère, purpura, saignements,
2.2 Paraclinique
– NFS : hyperleucocytose > 12000/mm3 ou leucopénie < 4000/mm3, myélémie > 10%, thrombopénie <100000/mm3, ou INR > 1,5
– CRP élevée
– lactates ≥ 3 mmol/l, acidose métabolique aux gaz du sang, DFG bas pour l’âge
– radiographie pulmonaire
– recherche du germe : hémoculture, coproculture, ECBU, LCS, écouvillonnage lésions cutanées ou autres, liquide ascite, liquide pleural, liquide articulaire, GEDP, PCR virale.
NB : Idéalement, prélèvements avant l’antibiothérapie mais sans retardée celle-ci dans le cas contraire. Pas de PL chez l’enfant instable.
Les bactéries possibles
- Bacilles gram négatif : E. Coli, Salmonelles, Klebsiella, haemophilus, pseudomonas, enterobacter
- Cocci gram positif : staphylococoque coagulase négative, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae
3- Traitement
3-1 Traitement antibiotique (ATB)
Le traitement ATB de première ligne doit être réévalué au bout de 48 -72 heures pour décider de sa poursuite, son adaptation ou son arrêt. La durée du traitement IV et PO est de 7 à 21 jours (ou plus) en fonction du germe et de sa localisation du germe (SPP, ostéoarticulaire).
Foyer ou germe suspecté | Traitement 1ère ligne | Traitement 2ème ligne | Observations |
Pulmonaire, ORL | Amoxicilline-acide clavulanique 150 mg/kg/j en 3 microperfusions IV + gentamicine 5 mg/kg/j 48 h | Céfotaxime 150 mg/kg/j en 3 microperfusions | |
Urinaire | Cefotaxime 150 mg/kg/j en 3 microperfusions + gentamicine 5 mg/kg/j en microperfusion 48h | Imipénème 60 mg/kg/ en 4 microperfusions ou méropénème 20 mg/kg/8h | Chez l’adolescent ne pas dépasser 500 mg/6h pour imipénème et 500 mg/8h pour méropénème |
Méningé | 200 mg/kg/j en 4 microperfusions + gentamicine 5 mg/kg/ en microperfusion 48 h | Idem mais posologie de méropénème est de 40 mg/kg/8h en microperfusions | |
Cutané (dermohypodermite) | Amoxicilline-acide clavulanique 150 mg/kg/j en 3 microperfusions IV + gentamicine 5 mg/kg/j 48 h | ||
Suspicion germe BSLE | Amikacine *15 mg/kg/j en microperfusion 5jours est possible à la place de la gentamicine |
- Surveillance et évolution
Basé sur les critères cliniques notamment état général, courbe thermique, régression des signes de défaillance.
Les éléments d’une bonne évolution sont : amélioration de l’état général, apyrexie 48 à 72h permettant un relais per os.
Le contrôle paraclinique (hémoculture, ECBU, LCS, NFS, CRP) n’est plus systématique si l’évolution clinique est satisfaisante.
Antibiothérapie dans les infections ostéoarticulaires chez l’enfant
1- Définition
Agression des os et articulation par un germe pathogène notamment bactérien.
Tableau varié : arthrite septique, ostéomyélite, spondylodiscite
2- Diagnostic
2-1 Clinique
- Fièvre (peut manquer chez le nouveau-né)
- Signes inflammatoires locaux (tuméfaction, chaleur, douleur)
- Impotence fonctionnelle du membre
2-2 Paraclinique
- NFS : hyperleucocytose à PN
- CRP élevée
- Hémoculture, prélèvement abcès sous-périosté, liquide articulaire
- Echographie articulation, Radiographie du membre
Les germes fréquents sont : streptocoque b, Staphylocoque aureus, E.coli, Kigella kingae, salmonelle chez le drépanocytaire.
3- Traitement
3.1 Traitement antibiotique
Idéalement, faire les prélèvements avant début de l’antibiothérapie. Une ponction/drainage articulaire est indiquée selon le cas. La durée du traitement (IV et PO) est de 15 jours (post-drainage) pour les arthrites et de 21 jours pour les ostéomyélites.
Germe suspecté | ATB 1ère intention | ATB 2ème intention |
Enfant > 3 mois Staphylocoque, K.kingae, streptococcus | Amox/Ac. Clav 150 mg/kg/j en 3 IV ou Cefuroxime 150 mg/kg/j en 3-4 IV + Gentamicine 5mg/kg/j IVL (30’) pendant 48 h si forme septicémique | Ciprofloxacine 30 mg/kg/j en 3 IV ou Sulfamethoxazole-trimethoprime60 mg/kg/j SMZ en 3 IV Relais per os: ciprofloxacine * * ou SMZ-TMP** |
Enfant < 3 mois Streptocoque de groupe B Staphylococcus aureus E. coli | Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 IV + Gentamicine 5 mg/kg/j en 1 IVL (30’) pendant 48h | |
Staphylococcus aureus LPV (Leucocidine de Panton et Valentine) Streptococcus pyogenes | Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL (60’) Durée IV et relais PO : avis spécialisé | |
Patient drépanocytaire | Céfotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 IV ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j IVL (2 IVL si < 12 mois ou > 4 g/j) + Ciprofloxacine 45 mg/k/j en 3 IVL ou 20 mg/kg en 2 PO Durée IV et relais per os : avis spécialisé | Méropénème si salmonelle résistante 120 mg/kg/j en 4 injections |
Staphylococcus aureus Meti R après antibiogramme complet Avis infectiologue | Vancomycine 60mg/kg/j en 4 IVL (60’) Levofloxacine 20 mg/kg/j en 2 PO chez < 5 ans 10 mg/kg/j en 2 PO chez > 5 ans ou Acide Fusidique 60 mg/kg/j en 3 PO |
3-3 Surveillance et évolution
La surveillance est basée sur les signes cliniques notamment la fièvre, la douleur.
Dès J4, si évolution bonne, ATB relais per os adapté au germe isolé. En l’absence de germe isolé, amoxicilline-acide clavulanique, CTM, ciprofloxacine ont une meilleure biodisponibilité que la Pénicilline M.
En cas de persistance au bout de 72h, avant poursuite IV
- vérifier si l’antibiotique administrée est optimale (molécule, posologie)
- rechercher une complication par TDM, échographie (collection, thrombose, endocardite)
Dans les cas compliquées, l’ATB peut aller de 4 à 6 semaines.