Néonatologie
hypoglycémie néonatale
1. DEFINITION
L’hypoglycémie néonatale (HNN) se définit par une glycémie < 0,40g/l
(2,2 mmol/l) avant 48h et à < 0,60 g/l (3,3 mmol/l) après 48h quels que soient
l’âge gestationnel et le poids de naissance.
2. RECONNAISSANCE
– L’HNN est le plus souvent asymptomatique.
– On peut avoir :
Signes cliniques modérés : transpiration, tachycardie, asthénie,
trémulations, léthargie, irritabilité, prise alimentaire insuffisante
Signes cliniques sévères : apathie, hypotonie, convulsions, coma,
épisodes de cyanose, apnée, bradycardie, détresse respiratoire,
hypothermie, changement de teint.
NB : La glycémie doit être systématique et immédiate chez tout NN.
3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
– Hypocalcémie
– Hyponatrémie
4. POPULATIONS A RISQUE
– NN à risque d’hypoglycémie transitoire : prématurés, RCIU, macrosomes,
nouveau-né de mère diabétique, APN, hypothermie, INN
– Nouveau-né à risque d’HNN persistante : anomalies génétiques,
métaboliques ou hormonale
5. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE
Confère algorithme suivant
organisation et fonctionnement des unités de néonatalogie
Normes d’organisation et de fonctionnement des unités de néonatologie au Bénin
- Mortalité néonatale très élevée dans PED et au Bénin est de 30 pour
1000 en 2019. - Plusieurs efforts d’amélioration sont à noter ces dernières années en
matière d’organisation et d’équipement des unités de néonatologie sur
tout l’étendu du territoire national ( actuellement 22 unités de
néonatologie au Bénin). - Mortalité intra hospitalière néonatale est dominée par les infections
néonatales, les complications liées à la prématurité et aux retards de
croissance intra utérins, et les asphyxies périnatales. Afin de réduire la
mortalité liée à ces différentes pathologies, il faut la diffusion et la
maîtrise du référentiel des soins en néonatologies par les prestataires du
secteur sanitaire mais aussi par les gestionnaires des structures
hospitalières .
PLAN
I. Objectif
II. Méthode de travail
III. Résultats
IV. Commentaires
I. Objectifs
Proposer et valider les normes minimales (organisationnelles, en ressources
humaines, en équipement, consommables et médicaments) de la prise en charge
des nouveau-nés malades en fonction des différents niveaux de la pyramide
sanitaire du Bénin.
II. Méthodes de travail
- Approche participative
- Revue documentaire exhaustive
- Consultation des directives – de l’OMS, – de l’UNICEFnationales de santé des NNés au Bénin – recommandations de l’APANF – recommandations du WACP
- Validation par tous les membres du groupe (GRP)
- Validation par les membres de la SoBePed
- Relecture et correction par le GRP
III. Résultats
1. Aspect organisationnels de la norme
2. Equipement de base
3. Normes des besoins en ressources humaines
4. Besoins en matériel :
- Outils d’évaluation rapide
- Consommables
- Médicaments de la trousse d’urgence
- Examens paracliniques d’urgence
- Aspect organisationnels de la norme
Création dans tous les centres de santé ( Maternité périphérique, HZ, CHD, CHU, clinique) d’un secteur de prise en charges des nouveau-nés dont l’organisation sera fonction des niveaux de soins.
Au plan international, on distingue trois (3) niveaux de soins du nouveau-né qui sont à mettre en place sur toute l’étendue du territoire et à adapter à notre contexte de pays en voie de développement.
- Niveau I : Soins néonataux de base : Tous les centres de santés y compris les maternités périphériques où peut avoir lieu toute naissance à terme sans risque connu.
Les soins néonataux de base de « niveau I a » le séchage, la stimulation, le réchauffement, la désobstruction rhino-pharyngée, l’oxygénation, la ventilation, le massage cardiaque externe, la médication orale, les soins du cordon ombilical, la vitamine K1.
Les soins néonataux de base « niveau I b » comportent les soins de« niveau I a » plus la photothérapie conventionnelle, et le gavage, le contrôle glycémique, la capacité de médication par voie intraveineuse, les soins maternels kangourou pour des nouveau-nés d’âge gestationnel ˃ 33 SA et de poids ˃ 1800 gr
- Niveau II : Soins néonataux spécialisés : HZ, CHD, CHU
Les soins de « niveau II » comportent les soins de base et les soins au nouveau-né malade. Ces soins sont subdivisés en deux catégories : niveau IIa et niveau II b. Les soins de « niveau II a » sont destinés Soins aux nouveaux- nés destabilisés après la naissance d’âge gestationnel ≥ 32 SA, de poids ≥ 1500 gr. Ils doivent être offerts par les hôpitaux de zone. L es soins de « niveau IIb » avec ventilation nasale en pression positive continue doivent être offerts dans les hôpitaux de zone disposant d’au moins un pédiatre avec une équipe bien formée, les CHD, hôpitaux nationaux et universitaires. Ils sont destinés aux grands prématurés, aux cas de détresses respiratoires sévères, aux nouveau-nés de poids inférieur à 1500g.
- Niveau III : Soins intensifs néonataux : réanimation néonatale avec accès immédiats à toutes les surspécialistes consultants et une imagerie de pointe: Non encore disponibles chez nous mais en perspective.
2. Equipement de base
- Pèse bébé
- Centisouple
- thermomètre
- Table chauffante
- Aspirateur de mucosités électriques, pingouin
- Réveil
- Concentrateur d’oxygène
- Oxymètre de pouls
- Manomètres
- Obus d’oxygène
- Ambu bébé
- Berceaux
- couveuses
- Dinamap
- Appareil photothérapie conventionnelle et intensive
- Appareil de CPAP
- Pousse seringue électrique
3. Normes des besoins en ressources humaines
- Fonction des niveaux de soins
Niveau Ia : sages femmes et infirmières en puericulture
Ib : — Un pédiatre pour 20enfants, une visite par jour,
— Une Infirmière spécialisée en puériculture 24h/24 pour 6 nouveau-nés
— Personnel d’obstétrique qualifié : gynécologues-obstétriciens, sage- femmes.
Niveau IIa : – pédiatre assurant visite quotidienne et astreinte opérationnelle
– Infirmier spécialisé en puériculture pour 6 nouveau-nés
– NB. Modalité de transfert: urgentiste /samur local
IIb : – Un Pédiatre: visite quotidienne et astreinte opérationnelle /20 nouveau-nés
– Puéricultrice, Sage femme ou IDE spécialisé pour 3 nouveau-nés
Niveau III : – Au moins un infirmier pour 2 nouveau-nés (Rapport infirmier /
patient: 1/1 à 1/3
– Au moins un pédiatre réanimateur néonatal
– Couverture immédiate 24h/24 par:
–résidents en pédiatrie / pédiatre formé
–chef-de-clinique (en néonatologie sur place)
–Néonatologiste sur appel, disponible sur place en ≤ 15 minutes
_Prise en charge multidisciplinaire des cas complexes
- Elaboration et Mise à disposition des protocoles et procédures
4. Besoins en matériel
- outils d’évaluation rapide
Oxymètre de pouls
thermomètre
Appareil de glycémie capillaire
Appareil d’hémoglobine capillaire
- liste de consommables d’urgence
Cathéter G24
Perfuseur
Dispositif de compte gouttes (perfuseur, pousse-seringues)
Gants d’examen
Lunettes nasales
Embu bébé
Masques d’oxygénation
Aspirateurs (électriques, mécaniques)
Sonde d’aspiration N° 6 et 8
Sondes d’alimentation n° 6 et 8
Seringues 2cc, 5 cc, 10 cc et 50cc
- médicaments d’urgence
Sérum salé 0,9%
Ringer lactate
Glucosé 5%, 10% et 30%
Serum bicarbonaté
mannitol
Paracétamol injectable 1g
Phénobarbital sodique injectable 200 mg
Clonazépam goutte
Céfotaxime
Gentamycine
Sulfate de magnésium injectable
Oxygène (central ou mural, concentrateur ou en obus plus dispositif)
Produits sanguins labiles (Culot, PFC, etc.)
Furosémide injectable 40 mg
Adrénaline et Dopamine
- Besoin en exploration : liste des examens paracliniques d’urgence
Biologie :
NFS complète + plaquettes
Glycémie
Calcémie
hémoculture
ECB et chimie du LCS
Ionogramme sanguin,
Urémie et créatininémie
Imagerie : Radio du thorax de face
(au lit Rx mobile si possible)
IV. Commentaires
- Horaire de travail modulable: 1 équipe/8 heures de temps permettant de couvrir les 24 heures
- PEC avec un forfait : gage d’une pec sans retard; CSU dès 2022 +++
- Equipements et matériels
– protégés et sécurisés des surtension de l’énergie
électrique
– entretenus par un personnel formé et supervisé
– maintenus par un personnel ou un service de maintenance préventive
– chaîne de stérilisation au point et bien supervisée
PROTOCOLE PEC CONVULSIONS NEONATALES
I. DEFINITION
Crises paroxystiques musculaires provenant d’une décharge électrique anormale involontaire du système nerveux central
II. RECONNAISSANCE
Signes peu spécifiques chez le nouveau – né
- Crises frustes : manifestations motrices automatiques (mâchonnement, fixité ou déviation oculaire, clonies palpébrales, pédalage), manifestations vasomotrices, végétatives (HTA, tachycardie, apnées, accès de cyanose)
- Crises cloniques : mouvement rythmique d’un groupe de muscle ; focales ou généralisées. Persistance des clonies malgré la flexion passive du bras
- Crises toniques : périphériques avec extension des membres et mouvement
de pronation des bras ou axiales (opisthotonos)
- Crises myocloniques : mouvements rapides, focalisés ou non, pas de phase
lente
La persistance ou la récidive de crises au-delà de 30 min est un état de mal convulsif
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Trémulations : arrêt des mouvements à l’immobilisation du membre
- Myoclonies du sommeil : pas de décharge à l’Electroencéphalogramme
- Spasmes du tétanos : conscience conservée au cours des spasmes
IV. MISE EN CONDITION
Gestes qui sauvent : A- B- C-D
- A : Airways : assurer la libération des voies aériennes supérieures
- B : Breathing : assurer une ventilation au masque avec une bonne oxygénation
- C : Circulation : lever un état de choc, assurer une bonne circulation
- D : Disability : arrêter les convulsions
- Phénobarbital sodique : 20 mg/kg à la pousse seringue électrique (PSE) sur 30 minutes. Puis 10mg/kg si persistance des convulsions sans dépasser 40 mg/kg au total
- Rivotryl : si persistance des convulsions malgré le phénobarbital
Forme goutte : une goutte/kg à administrer dans la bouche ou
Forme comprimée : 0,05 à 0,1mg /Kg par SNG.
- Si Etat de mal convulsif : transfert en réanimation
- Si hypothermie : réchauffer
- Si hyperthermie : paracétamol 7,5 mg/kg en IVL ou en suppositoire
V. BILAN
Glycémie, calcémie, ionogramme sanguin, CRP, NFS complète, ECB + Chimie du LCS, Electroencéphalogramme
VI. TRAITEMENT
Traitement étiologique
- En cas d’hypoglycémie : confère protocole hypoglycémie
- En cas d’hypocalcémie : confère protocole hypocalcémie
- En cas d’encéphalopathie anoxo-ischémique : confère protocole APN
- En cas d’infection bactérienne : confère protocole INN
VII. SURVEILLANCE – EVOLUTION
Eléments de surveillance :
- Clinique : coloration, température, FC, FR TA, SaO2, fréquence des crises, état neurologique
- Paraclinique : selon l’étiologie
VIII. PREVENTION
- Surveillance du travail d’accouchement par le partogramme
- Prendre rapidement la décision de césarienne si nécessaire
- Allaitement maternel précoce en l’absence de contre-indication.
Protocole des Infections bactériennes néonatales (IBN)
Définition
C’est l’agression de l’organisme par une bactérie chez un sujet de 0 à 28 jours de vie. On distingue les infections materno-fœtales et les infections néonatales secondaires.
Reconnaissance
- Critères anamnestiques :
Au moins 1 critère majeur ou 2 critères mineurs —> Traiter
Autres critères à considérer : Accouchement à domicile ou dans la voiture, accouchement prolongé, difficile, instrumental, manipulation du cordon ombilical, grossesse non suivie.
- Signes physiques
– Signes généraux : hyper/hypothermie ;
– Signes hémodynamiques : état de choc, collapsus (pouls accéléré, extrémités froides, TA basse, marbrures, teint grisâtre ;
– Signes respiratoires : détresse respiratoire (anomalie de la FR, signes de lutte, cyanose) ;
– Signes neurologiques : irritabilité, convulsions, coma, hypotonie, reflexes archaïques perturbés, refus de téter, bombement de la fontanelle antérieure ;
– Signes digestifs : diarrhée, vomissements, ballonnement abdominal, hépatomégalie, splénomégalie ;
- Signes biologiques
– CRP à H24, H48 (>20 mg/l),
– NFS complète (GB> 25 G/mm³ ou leucopénie GB<5 G/mm³, thrombopénie<150000/mm³)
– Hémoculture positive
– Fibrinémie>4 mg/l
– Chimie du LCR (hyperprotéinorrachie>1g/l, hypoglucorrachie < à la moitié de la glycémie concomitante) si méningite suspectée ;
- Signes bactériologiques
– Prélèvements périphériques : liquide gastrique, orifices naturels (nez, bouche, yeux, oreilles, anus), pustules cutanées.
– Prélèvements centraux : LCR, urines, pus pleural
TRAITEMENT
Traitement des complications :
- Choc septique : Solutés de remplissage (S.salé 9‰, Ringer Lactate, macromolécules)
- Hypoglycémie : SG10% (3cc/kg en IVD)
- Convulsions : Phénobarbital 20mg/kg en IV lente, à répéter à 10mg/kg si persistance des convulsions (dans les 24h),si etat de mal convulsif, Phénytoïne 10mg/kg Clonazepam 1 gouttes/ kg
Traitement de l’infection
- Infection probable : Ampicilline à 100mg/kg/jour ou C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone 100mg/kg/jour) + Aminoside (gentamycine 5 mg/kg/jour ou Amikacine 15 mg/kg/jour) par voie intraveineuse.
- Infection certaine (anamnèse gestationnelle infectieuse+ examen physique pathologique) : C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone 100 mg/kg/jour) ou Ampicilline 100mg/kg +/ – Ciprofloxacine 25-30 mg/kg/jr + Aminoside (gentamycine 5 mg/kg/jour ou Amikacine 15 mg/kg/jour pdt 48h) par voie intraveineuse pendant au moins 8 jours
